Świadczenia dla pracowników z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych

Ubezpieczony będący pracownikiem podlega z mocy prawa ubezpieczeniu wypadkowemu, które jest częścią systemu ubezpieczeń społecznych określonych w Ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. 2002 Nr 199 poz. 1673) zwanej dalej ustawą wypadkową. Fundusz wypadkowy, przewiduje wypłatę różnych świadczeń, poczynając od tych o charakterze krótkoterminowym, poprzez wypłacane jednorazowo, aż do należności powtarzających się, mających specyfikę emerytalno-rentową. W zasadzie każde ze świadczeń jest korzystniejsze od stosownego dla niego odpowiednika przysługującego z ubezpieczenia chorobowego albo rentowego. Przy czym głównym warunkiem pozwalającym na ich wypłatę jest uznanie zaistniałego zdarzenia za wypadek przy pracy.

Definicja wypadku przy pracy.

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą (art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej)

1. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika:
   • zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
   • czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
2.  w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

W zakresie uprawnienia do świadczeń ustawodawca nakazał traktować na równi z wypadkiem przy pracy wypadek, któremu pracownik uległ m.in. w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone wcześniej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań (art. 3 ust. 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy wypadkowej).

Postępowanie powypadkowe.

Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ ubezpieczony będący pracownikiem, następuje w trybie określonym przepisami Kodeksu pracy – Rozdział VII.

Pracownik powinien niezwłocznie poinformować o wypadku swojego przełożonego. Przy czym zachowanie takie wymagane jest od pracownika, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala.

Pracodawca, po powzięciu informacji o zaistniałym zdarzeniu, zobowiązany jest do podjęcia określonych przepisami prawa działań. Tak więc po zabezpieczeniu miejsca zdarzenia pracodawca powinien niezwłocznie przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Ustalenia tego dokonuje zespół powypadkowy, sporządzając na tę okoliczność protokół powypadkowy. Dokument ten zawierający ustalenia co do okoliczności i przyczyn wypadku, powinien być sporządzony zasadniczo nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania informacji o wypadku.

Zatwierdzony protokół powypadkowy pracodawca jest zobowiązany doręczyć niezwłocznie poszkodowanemu pracownikowi.

Choroba zawodowa.

Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art. 235¹ Kodeksu pracy. Za chorobę zawodową uznaje się zatem chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „narażeniem zawodowym”.

Wykaz chorób zawodowych i szczegółowe zasady postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych oraz podmioty właściwe w tych sprawach zostały określone w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W załączniku do rozporządzenia zostały wykazane choroby, które są uznawane za zawodowe i okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, pomimo wcześniejszego zakończenia narażenia zawodowego.

Koszyk świadczeń

Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy i stał się niezdolny do pracy w związku z tym zdarzeniem, może ubiegać się o wiele świadczeń. Podstawą do ich przyznania i wypłaty jest przede wszystkim ustawa wypadkowa a szczegółowe zapisy dotyczące świadczeń wypadkowych określa ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159 ze zm.), zwaną ustawą zasiłkową.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują, gdy zdarzenie jest uznane za wypadek przy pracy. Świadczenia, które przysługują pracownikowi z ubezpieczenia wypadkowego to:

• zasiłek chorobowy

Pracownik zachowuje prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu, od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy. Nie obowiązuje go, tak jak w przypadku zasiłku z ubezpieczenia chorobowego, 30-dniowy okres wyczekiwania. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego należny jest w wysokości 100% podstawy jego wymiaru. Tak wynika z art. 8 ust. 1-2 oraz art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej.

Zasiłek nie przysługuje za okresy, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

Oprócz ustawy wypadkowej regulującej zasadnicze kwestie dotyczące prawa do zasiłku chorobowego oraz ustalania jego wysokości, ustawodawca nakazał stosować w odpowiednim zakresie.

Okres, za który przysługuje zasiłek, jest więc analogiczny jak przy „zwykłej” chorobie. Zgodnie z dyspozycją art. 8 i 9 ustawy zasiłkowej wynosi on 182 lub 270 dni – gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży.

• zasiłek wyrównawczy

Pracownik może skorzystać z zasiłku wyrównawczego, jeżeli jego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, powstałego w wyniku wypadku przy pracy. Zasady dotyczące przyznawania zasiłku wyrównawczego reguluje art. 23-25 ustawy zasiłkowej.

• świadczenie rehabilitacyjne

Gdy okres zasiłkowy okaże się za krótki na odzyskanie zdolności do pracy, ubezpieczony może ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne. Zasady jego przyznawania określa art. 18 ustawy zasiłkowej.

Pracownik nabywa prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze jego leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, jednak nie dłuższy niż 12 miesięcy. Za każdy miesiąc uważa się 30 dni.
Maksymalny okres, za który przysługuje świadczenie rehabilitacyjne, wynosi 360 dni.

O okolicznościach dotyczących stanu zdrowia pracownika oraz ewentualnym okresie niezbędnym do przywrócenia zdolności do pracy orzeka lekarza orzecznik ZUS albo w II instancji komisja lekarska tego organu. Jeżeli chodzi o wysokość świadczenia, to jak w przypadku zasiłku chorobowego wynosi ono 100% podstawy wymiaru, która na zasadach wynikających z art. 19 ust. 2 ustawy zasiłkowej może zostać zwaloryzowana.

• renta z tytułu niezdolności do pracy, w tym renta szkoleniowa

Przy ustalaniu prawa m.in. do renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty szkoleniowej, odpowiednie zastosowanie znajduje ustawa o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2015 r. poz. 748 ze zm.), zwana ustawą emerytalną.

Świadczenie przysługuje niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy.

Natomiast ubezpieczony, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy, może skorzystać z renty szkoleniowej. Jest ona przyznawana na okres 6 miesięcy, który może ulec wydłużeniu na czas niezbędny do przekwalifikowania zawodowego, nie dłużej jednak niż o 30 miesięcy.

Oprócz zasad dotyczących nabywania prawa do rent z ubezpieczenia wypadkowego, również ich wysokość jest korzystniejsza od takich świadczeń przysługujących z ubezpieczenia rentowego. Świadczenia nie mogą być niższe niż określony procent podstawy wymiaru renty, tj. odpowiednio:

1. 80% – dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy,
2. 60% – dla osoby częściowo niezdolnej do pracy,
3. 100% – dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej.

Ponadto renta nie może być niższa niż 120% kwoty najniższego odpowiedniego świadczenia z ogólnego stanu zdrowia.

• jednorazowe odszkodowanie

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje pracownikowi, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Ocena stopnia uszczerbku następuje po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Dokonuje jej lekarz orzecznik albo komisja lekarska ZUS.

• dodatek pielęgnacyjny

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury albo renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Od 1 marca 2018 r. dodatek pielęgnacyjny wynosi 215,84 zł.

Ustawowe wyłączenia

Ustawa wypadkowa zastrzega, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu (a więc m.in. pracownikowi), gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Nie otrzyma świadczeń również ubezpieczony, który, będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Co ważne, jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się:

• w stanie nietrzeźwości,
• pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych,

płatnik składek kieruje go na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.

Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Jeżeli jednak udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu, nie straci prawa do świadczeń.

Co więcej, ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia m.in. protokołu powypadkowego,
• nieuznania w protokole powypadkowym zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
• gdy protokół powypadkowy zawiera stwierdzenia bezpodstawne.

Jeżeli w protokole są braki formalne, wówczas organ rentowy niezwłocznie zwraca protokół w celu jego uzupełnienia.

Jak więc wynika ze wskazanego aktu prawnego, jedną z przesłanek odmowy prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest nieprzedstawienie protokołu powypadkowego. Przy czym warto wskazać, że o ile sytuacja taka może mieć miejsce na etapie postępowania administracyjnego, to już w trakcie postępowania sądowego ubezpieczony może liczyć, że oceny czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy dokona sąd ubezpieczeń społecznych (patrz ramka – uchwała SN).